Приучение ребенка к туалету
Перевод статьи: Barton Schmitt. Toilet training: Getting it right the first time. Contemporary Pediatrics March 2004;21:105.

Успешное приучение к туалету полезно ребенку и родителю. В первой из двух статей ведущий эксперт объясняет, как помочь родителям в процессе тренировки и избежать ошибок. Включает руководство для родителей.

Приучение к туалету подразумевает использование горшка (стульчака) или туалета для осуществления мочеиспускания или дефекации во время прогулки. Контроль функции мочевого пузыря в ночное время достигается позднее, т.к. требует подавления функции мочеиспускания во время сна или умения просыпаться в нужное время. Даже в шестилетнем возрасте 10% детей продолжают мочиться в кровати.

Успешное туалетные тренировки хороши и для родителей и для детей. Отсутствие необходимости заменять подгузники и отмываться освобождает родительское время (и наконец, мы забываем о том, что многие родители всё ещё стирают пеленки). Туалетные тренировки так же экономят значительное количество денег. В среднем, одноразовые пеленки стоят 25 центов. В том случае, если ребенок приучен к туалету, расширяются возможности относительно путешествий, сиделок, дневных и дошкольных учреждений. С точки зрения ребенка приученность пользоваться туалетом повышает чувство собственного достоинства так же как и предотвращает пеленочную сыпь. С медицинской точки зрения использование туалета снижает распространение энтеральных патогенов таких как Giardia и Rotavirus.

Тем не менее, многие родители в США откладывают приучение к туалету. Основной довод – доступность одноразовых подгузников. Производители одноразовых подгузников представляют на рынок товар больших размеров, так что не быть приученным к горшку до 4 лет не является проблемой. В рекламных роликах дети в подгузниках очень счастливы. Таким образом узаконивается задержка приучения к горшку, что хорошо для бизнеса. Другими факторами являются занятость на работе обоих родителей и обычная медлительность.

Для общего представления необходимо знать, что 50% детей во всем мире приучаются к туалету в возрасте около 1 года [1]. Приучение к горшку необходимо, потому что многие семьи не имеют возможности позволить себе одноразовые подгузники или не имеют времени возможности стирать матерчатые подгузники. По моему опыту, в США семьи с низким доходом начинают приучать детей к туалету раньше, чем представители среднего класса. Матери – одиночки так же раньше приучают своих детей к горшку.[2]

Возраст начала и окончания туалетных тренировок

Время начала и окончания туалетных тренировок в США изменилось (Таблица 1).3 Некоторые родители даже считают что туалетные тренировки до двух лет невозможны. Работники здравоохранения не советуют некоторым родителям начинать приучение к туалету до трех лет. Не качнулся ли маятник качнулся слишком далеко? Давайте рассмотрим три исследования.

ТАБЛИЦА 1
Время приучения к горшку
Период времени
Начальный возраст 

1920–1940
12 мес

1940–1960
18 мес

1960–1980
2 года

1980–1990
2.5 года

1990– present
3 года

Адаптировано из Bakker3

Наибольшее исследование в нашей стране было проведено Brazelton в 1962 среди 1,170 детей из Бостона (Таблица 2 ).4 Приучение к туалету начиналось в 18 месяцев у 19% детей, к 21 месяцу 40%, и в 24 месяца у 94%. При помощи ориентированных на ребенка, постепенных и мягких подходов для приучения к горшку, 26% детей были приучены к 24 месяцам, 52% к 27 месяцам, 85% к 30 месяцам и 98% к 36 месяцам. Частота одновременного контроля мочеиспускания и дефекации достигнута у 79.5% детей, первоначально только дефекации у 12.3%, а мочеиспускания - 8.2%.

ТАБЛИЦА 2
Когда ребенок заканчивает приучение к туалету?

Возраст
% полностью тренированных детей

24 мес
26%

27 мес
52%

30 мес
85%

36 мес
98%

Адаптировано  Brazelton TB4

В других интересных исследованиях сравнивались данные о 379 детях приучающихся к горшку в 1947 г. к 71 ребенку приучаемому в 1975 г. (Таблица 3).5 В 1947, 60% детей были приучены к возрасту 18 месяцев и 95% к 33 месяцам. Напротив в 1975, только 2% детей были приучены к 18 месяцам и 59% к 33 месяцам. Главной причиной раннего окончания обучения было раннее начало тренировок. Это исследование демонстрирует роль ожиданий родителей в этом возрасте.

ТАБЛИЦА 3
Раннее или позднее начало и окончание приучения к туалету: 1947 г. и 1975 г. 

1947
1975

Возраст
Начало
Окончание
Начало 
Окончание

До  18 месяцев
92%
60%
45%
2%

До  26 месяцев
97%
84%
82%
24%

До  33 месяцев
99%
95%
95%
59%

Адаптировано по Martin JA5

Более современные исследования Schum включали 126 девочек и 141 мальчика из Milwaukee от 1995 до 1997.[6] Средний возраст контроля дефекации в течение дня составил 31.5 месяца для девочек и 34.7 месяцев для мальчиков. Средний возраст в котором дети научились оставаться сухими во время дня был 32.5 месяца для девочек и 35 месяцев для мальчиков. Девочки начинали тренироваться на два или три месяца раньше мальчиков. Исследование документирует последовательность обучения (таблица 4). Результаты нельзя сопоставить с развитием так как приучение к туалету было начато намного позже (в среднем 26.7 месяцев для девочек и 31.2 месяцев для мальчиков), чем в исследовании Brazelton. В этом исследовании более чем 50% детей полностью закончило обучение к 26.7 months и более чем 85% были обучены к 31.2 месяца.

ТАБЛИЦА 4
Кода мальчики и девочки приобретают навыки пользования туалетом?
Навык
Средний возраст (месяцы)

Девочки
Мальчики

Сидит на горшке, когда усажена в течение пяти минут
26.7
31.2

Знает как помочиться в горшок
28.8
30.9

Мочится в горшок с помощью
29.7
31.7

Носит брюки для обучения или нижнее белье
30.9
33.8

Сообщает о предстоящем опорожнении кишечника
31.0
33.6

Регулярно пользуется туалетом не прибегая к горшку
31.4
34.0

Удерживается от дефекации на протяжении дня
31.5
34.7

Сообщает о том, что предстоит мочеиспускание
31.9
34.7

Мочится стоя в одиночестве положении один
-
38.0

Остаётся сухим в течение дня
32.5
35.0

Открывает туалетную комнату и самостоятельно мочится 
33.0
37.1

Открывает туалетную комнату и самостоятельно осуществляет дефекацию 
34.4
39.5

Адаптировано из Schum TR et al6

Чем обусловлены такие отличия в возрасте освоения туалетных навыков?

Ясно, что определяющим фактором является начало тренировок. Несколько других исследований демонстрируют, что чем раньше начинаются тренировки тем раньше заканчивается обучение.[7,8] Родители могут достигнуть результатов по Brazelton's между 18 и 24 месяцами и по Schum в возрасте между 24 и 36 месяцами. Время занимающее промежуток от начала до окончания тренировок составляет в среднем от трёх до шести месяцев. В таблице 5 приводится перечень недостатков начала до 18 месяцев.

ТАБЛИЦА 5
Недостатки начала приучения к туалету в возрасте до 18 месяцев
Процесс может занять больше времени
Мочеиспускания и дефекация происходят чаще

Более часто наблюдается регресс

Дети легче отвлекаются

Ребенок нуждается в более длительном наблюдении

Критерии готовности

Время для начала приучения к туалету определяется после того, как ребенок может осуществлять практические действия (сидеть на горшке).

Пять признаков готовности к обучению.

Готовность мочевого пузыря. Ребенок должен осознавать сигнал о полноте мочевого пузыря перед мочеиспусканием, может отложить акт мочеиспускания и может оставаться сухим более двух часов (например, остаётся сухим после сна) и не имеет физических ограничений таких как императивное недержание.

Готовность кишечника. Ребенок осознает сигнал о переполнении прямой кишки. Может отложить позыв осуществить дефекацию в течении короткого времени и не имеет ограничений, таких как диарея младенцев.

Познавательная готовность. Ребенок понимает для чего предназначены горшок и туалет и заинтересован их использовать. Этот интерес так же может быть воспитан.

Моторная готовность. Ребенок может гулять, ходить и пользоваться стульчаком.

Психологическая готовность. Ребенок любит сидеть на стульчаке, он общителен и любит доставлять удовольствие своим родителям. (избегайте тренировок в разгаре негатизма или упрямства и следуйте простым инструкциям.

Готовность к обучению (подготовка к туалетным тренировкам)

Имеется ли в действительности готовность к туалетным тренировкам или родители хотят ускорить этот процесс? Должны быть проведены соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос. С моей точки зрения, родители должны помочь ребенку подготовиться так же как родители учат ребенка другим навыкам, таким как игра с различными игрушками, использование новых слов, еда ложкой, одевание и чтение. Зачем ждать до 2 - 3 лет для того чтобы приступить к обучению? Учение обычно осуществляется через повторение. Пути для того чтобы помочь ребенку следующие:

18 месяцев. Начинайте объяснять что такое мочеиспускание, «заднее место» и принципы работы тела человека.

Выучите слова мочеиспускание, попа стульчак и.т.п..
Дайте понять ребенку, что все «писают» и «какают»
Укажите на других животных во время мочеиспускания или дефекации.
Подайте сигнал ребенку, когда Вы увидите это "Твое тело тоже должно «писать» и «какать».
Похвалите ребенка за то, что он оправился в пелёнку.[9]
Не характеризуйте процесс дефекации как негативный ."
Сделайте процесс смены подгузников приятным для ребенка, чтобы он приходил за этим к родителям.
Заменяйте подгузники часто, и он будет предпочитать грязные подгузники.
Приучите ребенка чтобы он приходил к родителям когда он обмочился или испачкался.

21 месяц - начало обучения относительно горшка и туалета.

Учите ребенка предназначению туалета и детского стульчака ("пи-пи" и "ка-ка" нужно делать в специальном месте"). Демонстрируйте освобождение подгузников от кала в туалете.
Изобразите использование туалета и стульчака как привилегию.
Дайте посмотреть, как обученный пользованию туалетом и стульчаком ребенок отправляет свои нужды. (в этом случае хороший пример подадут брат и сестра)
Дайте ребенку стульчак. Поощряйте ребенка находиться на нем в одежде для забавных действий типа игры, закусок и телевидения. Пробудите в ребенке чувство собственника. ("мой стул").
Поместите детский стульчак в ванной комнате и дайте ребенку посидеть, когда родители находятся в туалете.
2 года. Применяйте обучающие пособия.

Читайте обучающие книги и смотрите обучающие фильмы о приучении к туалету.
Помогите ребенку представить, что он учит куклу или животное навыкам пользованию стульчаком. Имеются недорогие куклы которые могут «мочиться» водой.
Представьте использование нижнего белья, кaк привилегию. Купите специально нижнее белье и держите её в том месте, где может видеть ребенок.
Наибольшей ошибкой родителей в нашей стране является неподготовленность родителей к той неделе, когда ребенок должен приучиться к туалетным тренировкам. Они забывают сказать ребенку, что его дедушка и бабушка, школа и общество ожидают от ребенка, что он начнет мочиться и справлять «большую нужду» в горшок. Они отказываются пробуждать любопытство относительно ванной комнаты. Они пренебрегают тем, что простые приготовления должны предшествовать на шесть месяцев началу туалетных тренировок.

Целью тренировок готовности является подготовка к наиболее раннему успеху. Не существует доказанных побочных эффектов. С помощью родителей дети достигают уровня готовности к 18-месячному возрасту, многие к 2 годам, большинство к 2,5 годам и почти все к 3 годам. Если кто либо советует родителям не начинать туалетные тренировки до 3 лет (и другому произвольному возрасту) и ждать пока ребенок сам освоит эти навыки, помогите родителям понять суть тренировок по освоению готовности. Если ребенок проявляет интерес к этому процессу, не следует упускать возможность.

Недавние исследования Schum состояния готовности показывают, что ребенок начинает управлять собой между 22 и 30 месяцем жизни (Таблица 6).[6]

Предыдущие исследования показали что эти навыки развиваются в период от 18 до 24 месяцев.[4] На основе своих блестящих исследований, Schum рекомендует поднять возраст в котором следует приступить к туалетным тренировкам.[6] Ограничение исследования Schum то, что не было никакого совместного усилия преподать навыки готовности (детский стульчак предлагался в возрасте среднем от 23 до 25 months). Другое возможное объяснение данных исследования поэтому то что, навыки готовности должны вырабатываться раньше, чем случайно представится такая возможность. Возраст, в котором ребенок достигает готовности более вероятно, отражает интерес и ожидание родителей, чем любые врожденные ограничения связанные с развитием.

Задержка начала туалетных тренировок имеет некоторые недостатки (Таблица 7).

ТАБЛИЦА 7
Недостатки приучения к туалету после 3 лет
Ребенок начинает принимать и любить подгузники
Ребенок любит помочиться не дожидаясь горшка

Ребёнку не нравятся перемены и он не видит в них смысла

Ребенок становится более сильным и способным к испытанию взрослых

И наконец ребенок готов к началу занятий если:

Если родители могут иногда распознать и предсказать, когда у ребенка переполнился мочевой пузырь или кишечник
ребенок может оставаться сухим в течение двух или более часов,
ребенок получает удовольствие от сидения на стульчаке в течение двух недель и более, и
ребенок обычно сотрудничает в отношении с родительских пожеланий.
ТУАЛЕТНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Туалетные тренировки начинаются в тот день когда родители впервые поощряют ребенка сесть на стульчак без подгузников и попытаться выпустить как или мочу. (это называют практикой или посиделками на стульчаке). Туалетные тренировки состоят из трех действий родителей (Таблица 8):

Провоцирующие действия
Реакция на успех
Реакция на неудачу
ТАБЛИЦА 8
Обзор туалетных тренировок 
Начало практических «посиделок» на стульчаке
Синхронизируйте практику с позывами тела

При достижении успеха поощряйте и вознаграждайте детей

При неудаче изменяйте поведение ребенка без негативных комментариев

Все эти действия должны быть выполнены в положительной, любовной манере при позитивном отношении окружающих. (см. детали в руководстве для родителей)

Сидение на горшке должно быть коротким и обычно, не превышать пяти минут. Как только ребенок начинает выглядеть усталым, разрешите ему встать. Если это возможно, предложите ребёнку встать до того, как он об этом попросит. Неудачное сидение так же заслуживает одобрительного комментария ("хорошая попытка").

Практические занятия должны быть синхронизированы с телесными позывами на дефекацию или мочеиспускание. В отличие от взрослых, большинство детей раннего возраста (до трёх лет) не могут начинать мочиться, если мочевой пузырь ещё не полон. В любом возрасте дефекация требует наполнения прямой кишки. Следовательно, начало туалетных тренировок надо начинать с мочевого пузыря.

Обычные телесные сигналы дефекации – присаживание на корточки, сопение, нажимание сзади на подгузник и выпускание газов. Сигналы о скором мочеиспускании включают скорчивание, пританцовывание, стимуляцию, держание за гениталии, подергивание подгузника, сидение в состоянии наклона. Так называемые молчаливые «хотельщики» не подают четких сигналов. В таком случае желание можно распознать по выражению лица и застыванию без движения. Когда отмечается любой из этих сигналов, родитель может начать практику, заявляя: "Кал или моча хотят выйти. Давай найдем горшок."

На основании обследования групп родителей можно считать, что родителей могут сказать когда их ребенок хочет совершить дефекацию, но только 50% из них может сказать когда их чадо хочет помочиться.[10] Для молчаливых «хотельщиков» практика должна основываться на вероятности. Наиболее подходящий момент наступает через 45 минут после употребления большого количества жидкости и через два часа после очередного мочеиспускания. Детей, которые не подают четких сигналов следует высаживать на горшок после большого количества пищи и в том случае, если у них не было стула в течение более 24 часов.

Как часто родители должны пробовать тренироваться? При не напряженных туалетных тренировках, родители могут практиковаться несколько раз в день. Так как слишком интенсивные занятия могут обескуражить ребёнка. Я иногда говорю родителям, что им предстоит общее количество 100 занятий и необходимо использовать их мудро. Blum определяет интенсивные туалетные тренировки, как высаживания на горшок более чем три раза в день.[8] Он считает, что интенсивные туалетные тренировки приносят мало пользы в том случае, если возраст ребенка менее 27 месяцев.

Если ребенок мочится и выпускает кал в горшок родитель должен похвалить и вознаградить его. Я считаю, что вознаграждения достаточно для рутинных туалетных тренировок, а стимуляция должна применяться для медленно обучающихся. Применение продовольствия и наклеек в начале тренировок, тем не менее, помогает сосредоточиться ребенку на цели. Родители должны похвалить ребенка и проявить физическую привязанность особенно при попытках использовать горшок.

Если ребенок описается или испачкается вскоре после использования горшка, реакция родителей должна быть ободрительной. Родитель может сказать: «Ты хотел пописать (покакать) в горшок, но сделал это в подгузник.. Ничего страшного. У тебя еще все получится. Пробуй». Это поможет поддержать позитивную атмосферу и вызовет перемены в ребенке. Вы можете сказать, что вы можете испытывать в этом случае раздражение по отношению к ребенку, но важно не показать этого.

Нормальный прогресс в туалетных тренировках

Туалетный проходят ряд предсказуемых этапов (Таблица 9). Практика начинается с того момента, когда подводят ребенка к горшку и может быть закончена, когда ребенок три и более раз самостоятельно принимает решение садиться на горшок. Чрезмерная практика может быть вредна и вести к сопротивлению.

ТАБЛИЦА 9
Этапы туалетных тренировок
Ребенок писает и опорожняется в горшок
1. В начале занятий родители подводят ребенка к горшку

2. С родительским напоминанием или приглашением

3. По его собственной инициативе

Ребенок должен с начала занятий продвигаться к деликатным напоминаниям родителей, которые замечают, что ребенок игнорирует сильные позывы. Как можно раньше следует прекратить напоминания , так как они могут вызвать антагонизм у ребенка.

Катализаторы ускоренных туалетных тренировок

Конечной целью является использование ребенком горшка без напоминания (то есть ребенок напоминает сам себе). Следующие подходы могут мотивировать ребенка к пользованию горшком (Таблица 10).

ТАБЛИЦА 10
Катализаторы успешных туалетных тренировок
Горшок или стульчак легко доступен
Применение ковшиков для мальчиков

Удобная одежда

Белье

Адекватное время (шесть часов или уикенд посвященный тренировкам)

Стимулы

Сделайте детский стульчак легко доступным. Стульчак может служить визуальным напоминанием, если он помещен в комнату где ребенок проводит большинство времени (это не ванная комната). Родители могут защитить пол и ковер листoм пластика. Хорошо еще порекомендовать родителям поместить два стульчака в различных местах. В летнее время один из них может быть помещен на дворе.

Применяйте ковшик для мальчиков. Некоторые мальчики настаивают на том, чтобы мочиться стоя, но стоять на табурете перед туалетом может быть затруднительно. В этом случае, вместо этого может быть использован широкий ковшик.

Используйте удобную одежду. Во время туалетных тренировок ребенок должен одевать вещи способствующие использованию горшка. Имеются в виду однослойные, обычно подгузник. Избегайте ботинок и брюк (в зимнее время усильте отопление, это может оказаться полезным). Другой вариант (хотя и менее эффективный) использовать брюки с эластичным поясом. Предостерегите родителей в отношении молний, кнопок и поясков.

Применяйте нижнее белье как стимул. Нижнее белье с изображениями героев и героинь - вызывает сильную мотивацию. Кто может захотеть мочиться или совершать дефекацию на них.? Укажите на них, после того как ребенок использовал горшок от пяти до десяти раз.

Применяйте одноразовые подтяжки (pull-ups) и моющиеся тренировочные рейтузы осмотрительно. Дети любят подтяжки потому, что они имеют черты характерные для определенного пола и на них нарисованы любимые телевизионные герои, но по моему опыту, они бесполезны при туалетных тренировках. Так же как и подгузники они дают возможность ребенку скорее совершить дефекацию, чем воспользоваться горшком. Подтяжки или тренировочные штанишки могут помочь, если они приобретаются большого размера и дети приучаются их стягивать. По моему мнению, они полезны если предназначаются для детей которые привыкли к нижнему белью, но еще не полностью освоились. Родители могут использовать подтяжки как альтернативу во дворе и во время сна.

Пробуйте методику «голого низа». Не одевайте никаких подгузников, белья и другой одежды располагающейся «ниже пояса» это заставляет большинство детей позаботиться о чистоте тела. Дети не любят, когда кал или моча стекают по ногам. В том случае, если родители посвящают этой технике выходные дни, шансы на успех очень велики. Родители и дети должны находиться поблизости стульчака, который должен быть установлен на кухне или в другой комнате без ковра. Открытые двери могут помочь ребенку выполнить задание. В летнее время, ребенок может тренироваться на улице (он или она могут одевать длинную рубашку, чтобы не беспокоить соседей). Во времена «голого низа» родители должны наблюдать за ребенком, но воздержаться от практических занятий и напоминаний. Разрешите ребенку учиться на ошибках при родительской поддержке.

Посвятите большой отрезок времени исключительно туалетным тренировкам. После того, как ребенок успешно использовал горшок несколько раз с помощью родителей и четко понял процесс, посвятите часов шесть в выходной день исключительно туалетным тренировкам, применив изложенную выше стратегию (особенно технику «обнаженного низа»), что может привести к прорыву. Не должны допускаться перерывы или отклонения. Младшие братья и сестры должны проводить уикенд в другом месте. Родители должны выключить телевизор и не отвечать на телефонные звонки. У них должно быть достаточно книг и игрушек, чтобы удержать ребенка вблизи горшка. Для успеха нужно наблюдать за ребенком во время тренировочных часов.

Увеличьте потребление жидкости. Pодители должны побуждать ребенка пить в большом количестве любимые напитки. Повышенное употребление жидкости участит мочеиспускание и даст возможность попрактиковаться в контроле за мочевым пузырем.

Создайте стимулы. Повышая стимуляцию к мочеиспусканию и дефекации в туалете может быть началом перехода к туалетным тренировкам. Примеры стимулов включают специальные этикетки и десятиминутные игры со специальными игрушками.

Проявления любви. Короткие проявления физической привязанности родителей необходимы детям (объятия, деликатные прикосновения, улыбки, поцелуи).11 Такие проявления привязанности мощнее фраз. Некоторые дети, у которых не получается двигаться прямой дорогой при туалетных тренировках чувствуют растерянность. Частые проявления привязанности дают им почувствовать родительскую любовь и дают им хороший стимул для перемен.

Ошибки при туалетных тренировках

Насилию нет места при туалетных тренировках. Это часто делает детей необщительными нарушает самооценку ребенка. Шлепанье, угроза наказания или выговор ребенку при неудачных попытках всегда контрпродуктивны. Насильственные туалетные тренировки в руках энергичного родителя или другого опекуна могут привести к насильственным действиям. Энкопрез интерпретируемый родителями как преднамеренный, является второй по частоте причиной смертельного насилия над детьми.12 С этой точки зрения важно осматривать гениталии каждого ребенка который приведен к Вам с проблемами с туалетными тренировками.

Тогда как карательные реакции редки, имеются другие распространенные ошибки которые приводят к сопротивлению ребенка туалетным тренировкам. Одна из них – принуждение ребенка сидеть на горшке, когда он этого не хочет. Другая – принуждение ребенка сидеть на горшке, когда он хочет встать. Такая авторитарная тактика вызывает противостояние между родителями и детьми. Вдобавок, поспешные туалетные тренировки с целью соответствовать дошкольным требованиям обычно неудачны.

Окончание не значит совершенство

Туалетные тренировки могут считаться оконченными если ребенок пользуется туалетом по своей воле без напоминания родителей. Туалетные тренировки от начала до конца занимают в среднем около шести месяцев. Ребенок может просить родителей сопровождать его в туалет еще несколько дополнительных месяцев.

Критериями окончания могут быть определены как 99% контроль кишечника и 95% контроль мочевого пузыря. Марание белья может наблюдаться один или два раза в неделю, когда ребенок отвлекается или находится в новых условиях. Это нормальное явление и может продолжаться от шести до месяцев. У некоторых мальчиков могут быть нормальные кратковременные эпизоды, когда они не успевают расстегнуть их пояс или молнию на штанишках. Такие же эпизоды могут наблюдаться у девочек с тугими трико. У девочек может наблюдаться влажность из-за нормального вагинального рефлюкса мочи во влагалище в сочетании с со слишком быстрым вставанием с горшка.[13] У детей любого пола могут наблюдаться следы кала на белье из за неадекватного подтирания.

ССЫЛКИ

deVries MW, deVries MR: Cultural relativity of toilet training readiness: A perspective from East Africa. Pediatrics 1977;60:170
Schum TR, McAuliffe TL, Simms MD, et al: Factors associated with toilet training in the 1990s. Ambulatory Pediatrics 2001;2:79
Bakker E, Wyndaele JJ: Changes in the toilet training of children during the last 60 years: The cause of an increase in lower urinary tract dysfunction? BJU Int 2000; 86:248
Brazelton TB: A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics 1962;29:121
Martin JA, King DR, Maccoby EE, et al: Secular trends and individual differences in toilet training progress. J Pediatr Psychol 1984;9:457
Schum TR, Kolb TM, McAuliffe TL, et al: Sequential acquisition of toilet training skills: A descriptive study of gender and age differences in normal children. Pediatrics 2002;109(3e). Available at wwwpediatrics.org/cgi/ content/full/109/3/e48
Taubman B: toilet training and toiletingrefusal for stool only: A prospective study. Pediatrics 1997;99:54
Blum NJ, Taubman B, Nemeth N: Relationship between age at initiation of toilet training and duration oftraining : A prospective study. Pediatrics 2003;111:810
Taubman B, Blum NJ, Nemeth N: Stool toileting refusal: A prospective intervention targeting parental behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1193
Schmitt BD: Community forums on toilet training (unpublished surveys) 1997-2003
Christophersen ER, Mortweet SL: Parenting that Works: Building Skills that Last a Lifetime. Washington D.C., APA Books, 2002
Schmitt BD: Seven deadly sins of childhood: Advising parents about difficult developmental phases. Child Abuse & Neglect 1987;11:421
Mattsson S, Gladh G: Urethrovaginal reflux—A common cause of daytime incontinence in girls. Pediatrics 2003; 111:136
КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ

Тренировка ребенка для туалета

Туалетные тренировки начинаются с того момента, когда родители начинают высаживать на горшок
Большинство детей готово для туалетных тренировок в период между 2 и 2,5 годами жизни
Тренировки готовности (приготовления) должны предшествовать туалетным тренировкам по крайней мере за шесть месяцев и могут быть легко начаты в 18 месячном возрасте
Выбор между ранними и отложенными туалетными тренировками находится в компетенции родителей
Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru

Дорога к горшку
Наблюдая за ребенком, сравнивая его с другими детьми, общаясь с друзьями-подругами, нормальные любящие родители постоянно ищут доказательства того факта, что «наш не хуже других». И именно поэтому жизнь нормальных любящих родителей состоит из огромного количества переживаний.

Проблемы и поводы для волнений поэтапно сменяют друг друга. Будет ли держать головку? Вылезут ли зубы? Закроется ли родничок? Когда же, наконец, он сядет, встанет, поползет, пойдет? Неужели он так и будет отталкивать ложку? Неужели он так и не заговорит – уже ведь год исполнился, а кроме "мама" и "дай" никаких осмысленных звуков не наблюдается?

Принципиальной особенностью именно нашего образа жизни является постоянное обсуждение волнующих проблем не только в кругу семьи, но и вынос их (проблем) на всеобщее обозрение в процессе общения с друзьями, подругами, соседями и сослуживцами.

Как только, на каком нибудь дне рождения, вы гордо заявите о том, что, дескать, "наш Петя в 10 месяцев сам пошел", как пренепременно среди присутствующих обнаружится более "удачливый" родитель, чей Вася пошел в 9,5. Детальное изучение вопроса наверняка приведет к расширению списка обсуждаемых родственников и знакомых. Главным итогом вечера станет не вызывающее сомнения заявление соседки тети Клавы касательно того, что ее внучатый племянник Артурчик ходил самостоятельно в 8 месяцев.

Оставшись наедине с собой, вы невольно удивитесь трансформации собственных мыслей. В течение какого-то часа, ваш самый любимый, самый талантливый и самый развитый мальчик Петя, из объекта непоколебимой родительской гордости трансформировался в самое обычное и совсем невыдающееся дитя. То ли дело Артурчик!

Наутро, успокоившись, вы поймете, что восьмимесячный племенник тети Клавы ходил самостоятельно, главным образом, под себя...

И это предмет отдельного разговора.

Тема "хождения под себя", к которой мы пришли «простым логическим путем», во всем спектре детских проблем стоит особняком.

Умение самостоятельно, без помощи родственников, справлять нужду является настолько очевидным атрибутом «взрослости», что желание, поскорее увидеть своего ребенка гордо сидящим на горшке и не менее гордо натягивающим после этого абсолютно сухие трусы становится просто нестерпимым.

Масла в огонь добавит опять-таки уличная информация. Несложно будет узнать о выдающихся достижениях молодой мамы Оксаны из третьего подъезда: ее дочка с трех месяцев мочится по команде "пись-пись". Вряд ли вам сообщат о том, что словосочетание "пись-пись" Оксана произносит по 30-40 минут подряд, но дело сделано. Зерно сомнения запало в ранимую родительскую душу. И, снимая с сухого и веселого Пети тяжелый утренний подгузник, вы твердо решите: хватит быть маленьким!

С этого момента начнется дорога вашего ребенка к горшку (вариант унитазу). Но, отправляясь в путь, следует четко уяснить: сам малыш не скоро придет к намеченной цели. Вам обязательно следует быть рядом с ним. Готовы ли вы к этому путешествию?

Поэтому давайте перед дорогой присядем и подумаем.

И, прежде всего, вот о чем.

Много ли вы знаете детей, которые пошли в школу, не умея при этом самостоятельно справлять нужду?

Ответ однозначен – не много, а если точнее не знаете. По крайней мере, если речь идет о ребенке, который отправился в обычную среднюю школу.

Вы твердо должны отдавать себе отчет в том, что если у ребенка нет тяжелой врожденной или приобретенной патологии, то рано или поздно он научится контролировать свои потребности и станет полноправным членом общества.

Но что, в данном контексте, означает словосочетание "рано или поздно"?

Рано, это когда – в полгода или в год? Поздно, это когда – в три года или в четыре?

И ответа однозначного здесь нет и быть не может.

Ибо все определяется, по крайней мере, должно определятся, именно вашими личными представлениями о своевременности и целесообразности. Еще раз подчеркиваю – лично вашими!

Не мнением прабабушки, которая однозначно заявляет, что все ее пятеро детей с годовалого возраста сами вытирали себе попу и не были избалованы вредными и никому не нужными памперсами;

Не высказываниями настойчивой соседки Оксаны, подсчитавшей, что за последние полгода ей удалось сэкономить на памперсах, сумму, равную 20 упаковкам стирального порошка;

Не категорическими утверждениями крупных «специалистов» о том, что подгузники вредны и «вам должно быть стыдно и вообще уже пора».

Вы четко должны определиться с непреложным правилом: это ваш ребенок, это именно вы тратите деньги на его одежду и подгузники, это именно вас должно в вашем ребенке что-либо устраивать или не устраивать. Когда и каким образом ваш ребенок будет справлять нужду, является внутренним делом именно вашей семьи.

Из приведенного правила есть очевидное исключение. Процессы оправления физиологических потребностей являются внутренним делом вашей семьи лишь при условии, что это не затрагивает существования других семей. Ситуация, при которой дитя мочится под дверью у соседей, нормальной не является. Но, упомянутое исключение, лишь подтверждает общее правило.

Итак, вы решили, что действительно пора.

Первое, что вы должны знать: что-либо знать по данному вопросу вам совсем не обязательно. Если вы никогда не знакомились с правилами приучения к горшку, если вы никогда не открывали книг с мудрыми инструкциями, если без теории вы сразу же решили стать практиком – успех придет к вам пренепременно. Да возникнут проблемы, разочарования в себе и в ребенке, несколько скандалов и истерик, но конечный результат предопределен.

Ограничить количество практических неудач и недоразумений можно с помощью вовремя полученной теоретической информации.

Этим мы и займемся, пожалуй.

С момента рождения – и это очевидный факт – процессы мочеиспускания и дефекации ребенком не контролируются. Т.е. эти процессы подчиняются безусловным рефлексам – действиям, не требующим участия коры головного мозга. Элементарная задача приучения к горшку, в переводе на умную терминологию состоит в том, чтобы данный от природы безусловный рефлекс сделать условным – подчинить его воле конкретного юного индивидуума.

Успешность переучивания определяется тремя факторами:

Состоянием (развитием) органов, принимающих непосредственное участие в процессах мочеиспускания и дефекации: мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка, мышцы брюшного пресса, сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря (сфинктер – это особая круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая выход из него).
Состоянием (развитием) нервной системы, прежде всего, коры головного мозга.
Интенсивностью внешних воздействий или, проще говоря, педагогической активностью родственников.
Три перечисленные составляющие тесно взаимосвязаны, но уже на этом этапе можно сделать очень существенные выводы, которые, впрочем, вполне очевидны:

Чем раньше вы начнете процесс приучения к горшку, тем больших усилий это от вас потребует.

Приучение к горшку тем успешнее, безболезненнее и проще, чем выше уровень физиологического развитияребенка.

Практический опыт подтверждает вышесказанное: дорога к горшку полна слез, детских воплей, труда и разочарований, но только тогда, когда вы отправились в путь слишком рано.

Очень многим терпеливым и активным родителям удается добиться прекрасных результатов уже на первом году жизни. Сплошь и рядом произносятся гордые заявления о том, что ребенок в 10, 9, 8 даже в 7 месяцев опорожняет мочевой пузырь по команде «пипи», а ходит по большому исключительно после «аа». И в этом нет совершенно ничего удивительного. Многократным пипиканьем и ааканьем несложно добиться возникновения условного рефлекса, только рефлекс этот не совсем то, что нам требуется.

Почему? Да потому, что это связь между процессом опорожнения мочевого пузыря и звуком «пипи». И если этот звук произносится часто и подолгу, и если все равно не отцепятся, пока не помочишься, так связь эта установится рано или поздно.

Но цепочка должна быть другой: не «пипи» - наполнение пузыря - мочеиспускание, а наполнение пузыря – горшок – мочеиспускание. Т.е. побудительным мотивом к горшку должен стать физиологический процесс (наполнение пузыря), а не звуковой раздражитель («пипи»).

Расплата за ранние успехи приходит на втором году жизни. Якобы способный и развитый ребенок с 9-ти месяцев сидящий на горшке, вдруг, по каким-то «непонятным» соображениям, перестает это делать, и активно воюет за свою свободу с озабоченными родственниками. А соображения очень даже понятные – наступает время формирования того самого нормального, естественного контроля над выделениями, о котором мы уже говорили. Мочевой пузырь пустой, а они тут лезут со своими «пипи»…

Каких бы «поразительных успехов» вы не добились, но до 1,5 лет успехи эти будут временными, а эпизоды промашек частыми. И к этому надобно относится весьма философски. Нет совсем ничего плохого в том, что вам удастся сэкономить энное количество подгузников и познакомить ребенка с такой интересной штукой, как горшок. Но знакомство это, по крайней мере, с точки зрения медицинской науки, будет поверхностным, а выработанные навыки не стойкими.

Впрочем, сроки формирования рефлексов индивидуальны, осознанное общение с горшком может иметь место и в годовалом возрасте, но ситуация, когда до 3-х лет «ну ничего не получается» - тоже совсем не редкость.

В этом то и кроется серьезная проблема. Озабоченные тем, что не получается родители, пытаются активно влиять на процесс. Возможные воздействия непременно включают в себя элементы насилия – заставить сесть, не дать встать, наказать за лужу в коридоре. Следствие – истерики, антипатия ребенка к процессу в целом, к горшку и родственникам в частности.

Отсюда важное правило: если не получается – подождите. Закройте тему на 1-2 месяца, вернитесь к привычным для всей семьи подгузникам, не тревожьте понапрасну свою и детскую психику.

Существуют установленные специалистами физиологические нормы.

Естественный переход к контролю над выделениями начинается после года и активно «дозревает» в течение второго года жизни.
Средний возраст выработки более-менее устойчивых «горшечных» навыков колеблется в интервале от 22-х до 30-ти месяцев.
Стойкие условные рефлексы формируются к трехлетнему возрасту.
Все вышеизложенное – теория, предшествующая последующим практическим рекомендациям. Но перед тем как перейти к конкретным советам, хочется еще раз подчеркнуть: попытки приучения к горшку ребенка в возрасте до года могут привести лишь к экономии подгузников (что немаловажно), но никакого отношения к формированию осознанного контроля над выделительными функциями эти попытки не имеют.

Таким образом, рекомендуемое время приучения ребенка к горшку колеблется в достаточно широком возрастном интервале – от 1-го до 3-х лет.

Для того чтобы процесс прошел максимально гладко, следует знать некоторые признаки, указывающие на психическую и физиологическую готовность организма ребенка к познанию туалетной науки.

К таким признакам относятся:

установление более-менее стабильного режима дефекации;
способность более 1,5-2 часов сохранять подгузники в сухом состоянии;
знание частей тела и названий предметов одежды;
знание или понимание слов «пописал» и «покакал»;
демонстрация отрицательных эмоций, как следствие пребывания в грязных (мокрых) подгузниках;
стремление (умение) самостоятельно раздеваться;
стремление (умение) самостоятельно входить-выходить из туалета.
И, наконец, самый достоверный признак: способность любым способом – словом, кривлянием, конкретными звуками, жестами - передать родителям слово «хочу».

Итак, все предварительные условия присутствуют. Желание есть. Начинаем.

Помимо готовности ребенка, должна быть и готовность взрослых. Очевидно, что на этапе перехода от подгузника к горшку затраты времени на непосредственное общение с малышом заметно увеличиваются. Нельзя вырабатывать туалетные навыки лишь по воскресеньям или только в те дни, когда ожидается официальный визит бабушки.
Ребенок, как в прочем и всякий взрослый человек, склонен к переменам в настроении. Ранний этап туалетного обучения лучше проводить тогда, когда все члены семьи здоровы и жизнерадостны.
Лучшее время – лето. Легче освободится от одежды, меньше количество предметов, подлежащих стирке в случае промашки. Да и сохнет все заметно быстрее.
Знакомимся с горшком. Предлагаем его ребенку тогда, когда вероятность «процесса» максимальна – после сна, после еды, когда по поведению поняли – пора.
В случае успеха – очень-очень хвалим. В случае неудачи – изо всех сил стараемся не огорчаться, а если огорчаемся – огорчения не показываем.
Фиксируем внимание не только на самом горшке, но и на действиях, непосредственно предшествующих общению с горшком и расставанию с ним: как горшок достать, как его открыть, как снять трусы, как одеть трусы, как и куда вылить содержимое из горшка, как помыть горшок, как закрыть горшок и поставить его на место. Реализация всего перечисленного с легкостью превращается в интересную игру. Замечательно, если после каждого удачно осуществленного действия родители не скупятся на похвалы – весь процесс в таком случае сопровождают положительные эмоции, а это, пожалуй, главное на переходном этапе.
Постепенно организовываем встречи с горшком не только тогда, когда пора ребенку, а тогда, когда этого требует распорядок дня. Например, в обязательном порядке усаживаемся перед сном, перед прогулкой.
Расставаться с подгузниками окончательно и бесповоротно не следует. Вполне пригодятся для поездок в транспорте, ночью, на прогулке в прохладное время года, поначалу и во время дневного сна. Но всякий раз, когда проснулись сухие и быстренько уселись на горшок – обращаем внимание на то, какие мы молодцы и в подтверждение этого очевидного факта демонстрируем сухой подгузник.
Форма горшка, его цвет и количество «прибамбасов» (музыкального сопровождения, откручивающихся частей, нарисованных глаз и выступающих ушей) не имеют принципиального значения. Важно все-таки, чтобы горшок воспринимался не как игрушка, а в качестве предмета совершенно определенного назначения. И в этой связи не стоит поощрять просто игры с горшком. «Вот это стул. На нем сидят» и, по аналогии, – это горшок, на нем писают и какают. Желательно, тем не менее, чтобы горшок был сделан из экологически чистой пластмассы, был удобным
размеры соответствовали попе, не был холодным. Наличие спинки (горшок в виде кресла) совсем не помешает.
Не принципиально: горшок или унитаз (подразумевается наличие специального детского сиденья). Тут уж, как вам удобнее. С учетом того, что, особенно на первых порах, процесс может затягиваться, горшок сподручнее, поскольку общаться в комнате приятнее, чем в тесном туалетном пространстве. Совмещать горшок с унитазом – вполне приемлемый вариант, особенно для мальчиков. Специальная табуреточка в туалете, а с нее помочится – это ж просто удовольствие и осознанное приобщение к миру взрослых. А если еще папа найдет время показать, как это делается…
Итоговое наблюдение из практики.

Честное слово, за два десятка лет работы педиатром я ни разу не сталкивался с ситуацией, когда родители нормального четырехлетнего ребенка обращаются к врачу по поводу того, что дитя не умеет пользоваться горшком.

Но рыдания мамы, чей двухлетний отпрыск писает в штаны – явление довольно типичное. При этом, главный повод к огорчениям не тот факт, что наш штаны намочил, а то, что все остальные давно ходят на горшок.

- А с чего вы взяли, что все остальные ходят?

- Так сами говорят!

Что тут можно посоветовать? «Так и вы говорите»… Надеюсь, мысль понятна.

Я где-то с годика его начала присаживать, сейчас сам не садиться конечно, но я вижу когда он хочет пипи. Быстренько бежим к горшку и со словами "пись пись" Гришаня писяет а потом себя сам хвалит

Мишки-игрушки,значит и горшок игрушка,а в игрушки кто ж писать-то будет?
Жаклин вставила статью Доктора Комаровского.Я тож в свое время,читала ее. Так и делала.На улице гуляем без памперсов.Но правдв он не просится,просто терпит.А вот дома,сам идет садится,правда бывает,что мимо Иногда заигрывается,забывается ну и прмвет . Но вот какать в горшок ну ни как
Кстать вот ссылочка на сайт Д.Комаровского http://www.komarovskiy.net/

Ужас,мыгко выражаясь,ей бы самой так сделать,я в шоке от такой "бабуси!.у нас злата тоже еще на горшок не ходит,только в тазик,объясняем.учим.да не знала, что есть такие бабушки......

Тушик
Ыв меня,конечно,извините,но она не строгая,у нее просто проблемы с головой.

А у нас радость большая! Злата уже неделю какает и писяет на горшок! А когда встает сама себя хвалит,в ладоши хлопает! Я думала она у меня всю жизнь будет в ванну писять,а какать в трусы.

Тушик
спасибо!

boxa
спаси бо!

Обожаю Комаровского!